טופס הרשמה

אנא מלאו את הפרטים בהתאם לשדות. (שדות המסומנים בכוכב הינם שדות חובה).

שם מלא*

תפקיד

טלפון נייד/ישיר (ללא מקף)*

כתובת דואר אלקטרוני*

האם נדרש לך סיוע בנגישות? האם נדרש לך סיוע בנגישות?

שם הארגון/חברה/מוסד*

מספר ח.פ./עוסק מורשה לצורך הפקת החשבונית*

תאריך הכנס ואתר ביצוע

התחייבות לתשלום דמי רישום (לא כולל מע"מ)

אופן ביצוע התשלום*

בכרטיס אשראי שפרטיו ימסרו טלפונית

בהעברה בנקאית לבנק מזרחי-טפחות (20), סניף (407) חשבון: 253338

בהמחאה שתשלח בדואר לרח' הנחושת 3/B ת"א 6971068 לפני מועד הכנס

אני מקבל את תנאי השימוש והרישום המפורטים בקישור שתחתית העמוד* אני מקבל את תנאי השימוש והרישום המפורטים בקישור שתחתית העמוד